급여공제 사실 확인서 양식

급여공제사실확인서.doc

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급여공제사실확인서

   급 여 소득자:
   성        명:
   주민등록번호:

1. 상기인은 자동차사고에 의하여 20   년    월    일부터 20   년   월   일까지    일간 결근하였습니다.

2. 그간의 급여는 (하기 해당란에 O 표를 하십시오)
가. 전액 지급하였습니다. (    )
나. 일부 지급하였습니다. (    )
       ① 일부지급한 금액  :  원정  (                       )
       ② 일부지급한 금액의 계산기초
다. 전액 지급하지 않았습니다. (     )

3. 위 결근 기간동안 사용한 년월차 일수와 이로인하여 수령하지 못한 연월차 수당은 얼마이며, 그 계산의 근거는
가. 일 수 :
나. 과소 수령한 연월차 수당 :
다. 계산 근거 :

4. 결근 전 3개월간 지급한 급여는 다음표와 같습니다.