지불각서 양식 (진료비)

지불각서(진료비).hwp

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 본인은 위 환자가 ○○ 병원에서 진료를 받는 동안
      발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다.
        1. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한다.
        2. 지급 기일까지 납부하지 못하였을 경우 그 익일부터 완납일 까지 미 납입액에 대한 연체 이자(연 2할 5푼)를 추가로 납부한다.
        3. 금액이 미납되었을 경우 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제16조 및 주민등록법시행령 제45조의 규정에 따라 본인의 각종 세금관련 과세증명서 및 주민등록등, 초본을 귀 병원에서 발급 및 열람하는 것을 동의하며, 이를 위임한다.
        4. 지급기일 전이라도 귀 병원에서 채권확보가 필요할 경우 본인의 재산을 가압류하는데 동의한다. 
        5. 만약 지급기일까지 납부하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 의법조치에도 이의를 제기하지 않는다.