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채권자는 채무자에 대하여 20OO년 OO월 OO일 금 OOO 원을 변제기일 20OO 년 OO월 OO일, 이자는 연 O할 O푼 O리의 약정으로 빌려주었다.
그러나 채무자는 변제기일이 지났음에도 위 돈을 변제하지 아니하므로 채권자는 위원금 및 이에 대한 20OO년 O월 O일부터 완제일까지 연 O할 O푼 O리의 비율에 의한 이자 및 이자상당 손해금의 지급을 구하기 위하여 이 신청에 이른 것이다.
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