병사용 진단서 양식

성명 주민등록번호 성별 남․여 주소 직 업
병명 (발병․상해)년월일 발병장소 초진년월일 발병(상해)의 원인 증상 및 병 (상해)에 대한 소견

현재까지의 치료경과
현재까지의 일반상태와 운동 능력
계속 치료를 요하는 기간
 ◦3개월미만(      ) ◦3개월이상(       ) ◦ 6개월이상(      )
 ◦1년이상  (      ) ◦기     타(       )
향후 치료에 대한의견
치료후의 심신 장애에 관한 의견

병 명(5번 란)을 진단한 검사내용 검사항목 검사년월일